申请人姓名

性别

出生年月

身份证号码

家庭人口数

户籍地

       沙县       （ 乡、镇、街道 ）           村（居）委会

家庭住址

       沙县       （ 乡、镇、街道 ）           村（居）委会

联系电话

证明材料张数

申请理由

申请个

人类别

五保户（    ） 孤儿（    ）低保（    ）五老（    ）重度残疾（    ）      

革命优抚（    ）建档立卡的贫困家庭（    ）其他困难家庭（    ）

共同生活家庭成员情况表

姓  名

性别

与申请人关系

出生年月

个人类别

工作单位

月收入（元）

家庭月总收入（元）

家庭人均月收入（元）

  承诺：本人同意接受村（居）委会及各级民政部门对本人及家庭收入、实际生活、健康（病情）等情况进行调查核实，提供材料如有不实，愿意接受处理并退还所领救助金。

申请人（签字）：

日期：       年   月   日

村(居)民

委员会

审查意见

经调查，该家庭因                  造成生活困难，所提供的《临时救助申请书》等材料内容属实，符合临时救助条件，经公示群众无异议，同意上报镇人民政府。

 经办人（签字）：                负责人（签字）：

                                 村（居）民委员会（盖章）

                     日期：     年   月   日

（乡、镇、街道）人民政府审核审批

意见

根据《沙县人民政府关于印发沙县临时救助暂行办法的通知》（沙政办〔2018〕66号）精神，同意救助该家庭人民币大写：  万   仟   佰   拾元

（¥：         元），救助资金由乡（镇）人民政府、街道办事处负责社会化发放。

 民政办经办人和负责人（签字）：

分管领导（签字）：

主任（签字）：

 沙县     （乡、镇、街道）人民政府（盖章）

                   日期：    年    月    日

备注

本表一式二份，乡民政办、财务室各一份。