申请人姓名      ，性别   ，年龄  岁，身份证号码：                      ，属沙县        乡(镇、街道）      村村民，因遭遇                   困难，于     年   月向       乡（镇、街道）申请临时救助。

　　申请人承诺提供的材料真实有效，家庭经济状况不足以度过困难，如有虚假或者隐瞒，愿意放弃申请或退还已享受的救助待遇。

　　经村（居）委员会调查核实，该申请人家庭情况如下：

　　1.各类财产不足以支付相关费用，没有拥有产生稳定收入的经营项目或其他稳定财产收入；

　　2.无使用高端家用轿车等机动车辆以及高档消费品；

　　3.无别墅等高档商品住宅或者拥有两套以上商品住房。

　　特此证明

　　承诺人(签名指模）：                 

　　村民委员会（公章）                 

　　年   月   日