孤儿基本情况

姓名

陈XX

性别

男（  ）女（ √ ）

籍贯

XX

（此处粘贴孤儿

本人照片）

民族

汉

出生日期

1999年 XX 月XX 日

户籍所在地

      XX

现家庭住址

XX市XX县XX镇XX路XX号

身份证号

3XXXXXXXXXXXXXXXXX

户籍状况

农业（√）非农业（  ）

是否受艾滋病影响

是（  ）否（√）

学习情况

学龄前（  ）在读（√ ）其他        

身体状况

健康（√）    患病（  ）      患病类型                                          残疾（  ）   残疾类别                 残疾等级        

养育方式

社会散居（√）

机构养育（  ）具体是院内养育（  ） 家庭寄养（  ）其他           

生母情况

姓名 刘XX       死亡（√）失踪（  ）其他        

生父情况

姓名 陈XX       死亡（√）失踪（  ）其他        

社会散居孤儿的监护人情况

姓名

陈XX

性别

男（√）女（   ）

出生日期

1962年XX月 

身份证号

3XXXXXXXXXXXXXXXXX

户籍所在地

XX

现家庭住址

XX市XX县XX镇XX路XX号

与孤儿关系

爷孙

职业及工作单位

退休

联系电话

0591-87XXXXXX

银行账号（孤儿或其监护人的）

XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXX

供养孤儿的福利机构情况

单位名称

单位地址

单位法人姓名

联系电话

单位联系人姓名

联系电话

集体银行账号

村(社区)委员会审查意见

               村(社区)委员会盖章、负责人签字：         年    月    日

乡镇人民政府（街道办事处）审核意见

乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：         年    月    日

县级民政部门（福利机构所属民政部门）审批意见

                        民政局盖章、负责人签字：                年    月    日

备注